HEMIOTERAPIJA
Hemioterapijski lekovi (citostatici), ubijaju maligne ćelije tako što sprečavaju da se one dele i rastu. Koja će se hemioterapija primeniti, zavisi od vrste limfoma. Iako se mogu primenjivati i pojedinačno, hemioterapija za NHL se obično sastoji od kombinacije nekoliko lekova. Hemioterapija se takođe često kombinuje i sa ostalim terapijskim modalitetima kao što su monoklonska antitela. Pored toga što deluje na maligne ćelije, hemioterapija deluje i na zdrave ćelije, naročito one koje se brzo dele kao što su crvena i bela krvna zrnca ili ćelije odgovorne za rast kose. Efekat hemioterapije na zdrave ćelije obično nije trajan. Važno je ukloniti maligne ćelije; pa ipak, moramo obezbediti da hemioterapija ne utiče na kostnu srž u dužem vremenskom periodu, jer se u njoj proizvode krvna zrnca.
Hemioterapija se stoga daje u ciklusima; organizmu se daje pauza da bi kostna srž mogla da se oporavi.
Vrste hemioterapije
Već je rečeno da se hemioterapijski lekovi najčešće daju u kombinacijama koje su poznate po inicijalima imena lekova.
Dve najčešće kombinacije su CHOP i CVP. CHOP je skraćenica od: Ciklofosfamid, Hidroksidaunorubicin, Onkovin (zaštićeno ime za vinkristin) i Prednizon, a CVP od: Ciklofosfamid, Vinkristin, Prednizon. Mogu se davati i pojedinačno a jedan od lekova koji se najčešće tako daje je hlorambucil (leukeran).
Način primene
Neki citostatici se uzimaju kao tablete dok se drugi daju direktno u krv (intravenski). Lek se može dati intravenski bilo kroz iglu ili kateter ubačen direktno u venu na ruci ili pod kožu gornjeg dela grudnog koša. Centralna linija je trajniji kateter koja se najčešće ubacuje u jednu od vena na vrhu grudnog koša. Prednost centralne linije je što igla ostaje u veni sve vreme trajanja terapije, a može se koristiti i za uzimanje uzoraka krvi.
Terapija se obično daje u ciklusima, koji su najčešće tronedeljni. Terapija uglavnom traje nekoliko meseci ali to zavisi od brojnih faktora i različito je kod svakog pacijenta. Hemioterapija je sistemsko lečenje jer lekovi ulaze u krvotok i tako prolaze kroz ceo organizam. U zavisnosti od vrste hemioterapijskog protokola koji se daje, opšteg zdravstvenog stanja bolesnika i potencijalne pojave neželjenih dejstava odlučuje se o tome da li se terapija primenjuje tokom višednevnog boravka na klinici ili u „dnevnoj bolnici“ (nakon primene hemioterapije bolesnik ide kući uz kontrole po dogovoru).
Neželjena dejstva
Neželjena dejstva hemioterapije zavise pre svega od vrste lekova i doza leka koji se prima. Kao i kod drugih tipova lečenja, neželjena dejstva mogu da se razlikuju od jedne do druge osobe.
Lekovi u terapiji limfoma obično napadaju ćelije koje se brzo dele. Osim malignih ćelija to uključuje i leukocite tj. ćelije koje se bore protiv infekcija, trombocite, ćelije koje pomažu u zgrušavanju krvi ili crvena krvna zrnca, ćelije koji učestvuju u prenošenju kiseonika ka svim delovima organizma. Krvna slika se prati tokom hemioterapije i ako je potrebno lekar može da odluči da odloži terapiju da bi se popravila krvna slika.
Ćelije u korenu dlake takođe se dele veoma brzo; zbog toga hemioterapija može da dovede do gubitka dlaka. Česta su i druga neželjena dejstva kao što je gubitak apetita, mučnina, povraćanje, vrtoglavica ili bol u ustima i grlu. Takođe, može doći do tamnije prebojenosti kože ili noktiju.
Najčešće, neželjena dejstva postepeno nestaju tokom perioda oporavka između terapija ili kada se terapija završi. Pa ipak, neki lekovi u terapiji limfoma mogu da povećaju i rizik od razvijanja drugog karcinoma tokom života.
Kod nekih muškaraca i žena hemioterapija može da izazove gubitak plodnosti (reproduktivna sposobnost). Gubitak plodnosti može biti prolaznog ili trajnog karaktera, u zavisnosti od korišćenih lekova i godišta pacijenta. Kod muškaraca moguće je uzimanje sperme pre početka terapije. Menstrualni ciklusi žene mogu da izostanu i mogu se javiti valunzi (iznenadni osećaj toplote) i vaginalna suvoća. Kod mlađih žena menstrualni ciklusi će se verovatno vratiti.
TERAPIJA ZRAČENJEM
Terapija zračenjem (takođe poznata kao radioterapija) je korišćenje zraka visoke energije koji ubijaju maligne ćelije. Terapija zračenjem može da se primenjuje samostalno ili u kombinaciji sa hemioterapijom. Terapija zračenjem je lokalna terapija, ona napada maligne ćelije samo u delu koji se tretira. Nakon obavljene terapije u organizmu nema radioaktivnosti. Nekada se hemioterapija i/ili terapija zračenjem sprovode da bi se uklonile neotkrivene maligne ćelije koje mogu biti prisutne u centralnom nervnom sistemu (CNS). Tokom te terapije koja se zove profilaksa, lekar ubrizgava lek direktno u cerebrospinalnu tečnost.
Neželjena dejstva
Neželjena dejstva zračenja zavise od terapijske doze i dela tela koji se tretira.Tokom terapije zračenjem osobe će se verovatno osećati izuzetno umornim,naročito tokom poslednjih nedelja terapije. Važan je odmor, ali lekari obično savetuju očuvanje aktivnosti. Česta pojava je gubitak dlake na tretiranom delu, kao i crvenilo, suvoća ili svrab kože. Može doći i do trajnog tamnjenja kože na tretiranom delu. Kada se tretira vrat posledice mogu da budu osećaj suvog grla ili poteškoće pri gutanju. Moguće je i peckanje ili utrnulost u rukama, nogama ili u donjem predelu kičme. Terapija zračenjem abdomena može da izazove mučninu, povraćanje, proliv ili probleme pri mokrenju. Promene u ishrani, kao i lekovi mogu da umanje te tegobe.
Terapija zračenjem, takođe, može da izazove smanjenje broja belih krvnih zrnaca, ćelija koje štite organizam od infekcija. Ako se to dogodi, potrebno je da pacijent vodi računa da izbegava moguće izvore infekcija. Lekar nadgleda krvnu sliku pacijenta tokom terapije zračenjem. U nekim slučajevima terapija se mora odložiti da bi se popravila krvna slika.
Iako neželjena dejstva terapije zračenjem mogu biti teška, ona se obično mogu lečiti i kontolisati. U mnogim slučajevima korisno je znati da neželjena dejstva nisu trajna. Ipak, potrebno je razgovarati sa lekarom o dugotrajnim posledicama zračenja na plodnost i o povećanom riziku od dobijanja drugog karcinoma nakon završetka lečenja.
MONOKLONSKA ANTITELA
Monoklonska antitela su relativno nova klasa lekova, čiji je razvoj doveo do jednog od najvećih napredaka u terapiji NHL poslednjih godina. Monoklonsko antitelo za terapiju NHL je rituksimab. Rituksimab je efikasan u terapiji nekih od najčešćih oblika NHL. Obično se daje u kombinaciji sa hemioterapijom, mada se u određenim okolnostima može dati i sam.
Rituksimab povećava efikasnost režima sa kojima se kombinuje. Kod indolentnih limfoma produžava trajanje remisije i preživljavanja. Kod agresivnih limfoma je pokazano da dodatak rituksimaba hemioterapiji povećava šanse pacijenta za izlečenje i produžava život u odnosu na primenu same hemioterapije.
Mehanizam dejstva
Za razliku od hemioterapije i radioterapije, koje deluju manje specifično, cilj terapije monoklonskim antitelima je da unište ciljano samo ćelije NHL a da ostale zdrave ćelije ostanu pošteđene. Sve ćelije imaju na svojoj površini proteine koji su poznati kao antigeni. Monoklonsko antitelo je supstanca proizvedena u laboratoriji koja prepoznaje i vezuje se za specifične ciljeve (kao što su proteini) na površini maligne ćelije. Svako monoklonsko antitelo prepoznaje samo jedan ciljni protein ili antigen. Pošto se veže za ciljano mesto, monoklonsko antitelo može da uništi malignu ćeliju i/ili da stimuliše imuni sistem organizma da napadne cilj a takođe može i da učini malignu ćeliju osetljivijom na hemioterapiju.
Na primer, rituksimab je monoklonsko antitelo koje se koristi u terapiji NHL i koje prepoznaje CD20 molekul. CD20 molekul se nalazi na površini malignih B limfocita koji se nalaze u nekim od najčešćih tipova NHL. CD20 se takođe nalazi na površini nekih normalnih B limfocita. Nasuprot tome, matične ćelije (ćelije u kostnoj srži iz kojih nastaju normalni B limfociti) nemaju na svojoj površini CD20 antigen. Iz tog razloga, smanjenje broja normalnih B limfocita koje se može javiti u toku terapije monoklonskim antitelom je prolaznog karatktera i ne dovodi do pojave neželjenih dejstava. Naime, normalni B limfociti se regenerišu iz matičnih ćelija kostne srži.
Neželjena dejstva
Pošto monoklonska antitela deluju ciljano, zdrave ćelije su pošteđene tako da nema tipičnih neželjenih dejstava koja su vezana za primenu hemioterapije kao što su opadanje kose, mučnina i povraćanje. Najčešća neželjena dejstva su vezana za primenu same infuzije i to mogu biti simptomi slični gripu: drhtavica, jeza, bolovi u mišićima, zamor. Obično se javljaju 30 minuta do 2 sata po početku primene infuzije i završavaju se pre kraja davanja infuzije. Sa svakom sledećom infuzijom njihov intenzitet opada. Ona obično prolaze odmah pošto je terapija data i vrlo se retko dešava da neželjena dejstva traju duže od nekoliko minuta ili sati.
Ponekad pacijenti imaju nagli osećaj topline u licu ali to obično traje vrlo kratko. Rituksimab može retko izazvati ozbiljniju reakciju koja uključuje svrab, naglu pojavu osipa, kašalj, nedostatak daha, osećaj natečenosti grla i jezika, otoke. Veće alergijske reakcije na rituksimab su retke i pacijenti se prate tokom primene terapije na pojavu ovih simptoma. Vrlo često je samo potrebno smanjiti brzinu infuzije ili je zaustaviti na kratko ukoliko se ovakva reakcija javi. Obično se daju antihistaminici, da bi se izbegli ili ublažili ovi potencijalni problemi.
Važno je reći da davanje rituksimaba u kombinaciji sa hemioterapijom ne dovodi do povećanja toksičnosti hemioterapije.
TRANSPLANTACIJA KOSTNE SRŽI
Transplantacija kostne srži (BMT) može takođe da bude opcija u lečenju, naročito u slučaju relapsa NHL (ponovna pojava NHL). Poreklo zdrave kostne srži može biti ili od davaoca (alogeno presađivanje) ili od samog pacijenta koji se leči, kome je srž uzeta, sačuvana, a zatim ponovo data nakon lečenja velikim dozama lekova (autologa transplantacija). Sve dok presađena kostna srž ne počne da proizvodi dovoljno belih krvnih zrnaca pacijenti moraju brižljivo da se čuvaju od infekcija. To podrazumeva boravak u bolnici tokom nekoliko nedelja.
Alogeno presađivanje matičnih ćelija može biti još jedna opcija u lečenju NHL-a. Ovakva vrsta presađivanja uključuje korišćenje matičnih ćelija davaoca. Donirane matične ćelije mogu biti od srodnih ili nesrodnih davalaca.
Izraz „podudarni”(kompatibilni) nesrodni davalac se nekada koristi za opisivanje davaoca koji nije krvni srodnik. Podudarni nesrodni davaoci mogu se naći pretraživajem registara dobrovoljnih davalaca kako bi se pronašle osobe sa istim ili vrlo sličnim vrstama tkiva kao oboleli. Lekari koji vrše presađivanje treba da obave niz testiranja a podudarnost se određuje na osnovu laboratorijskih testova kojima se utvrđuju vrste tkiva davaoca i primaoca.
Kada je presađivanje uspešno matične ćelije mogu povratiti normalnu funkciju koštane srži. Imuni i krvni sistem su usko povezani i ne mogu se razdvojiti. Zbog toga, alogeno presađivanje ne znači samo prenošenje krvnog, već i imunog sistema sa davaoca na primaoca.
Pre standardnog alogenog presađivanja pacijenti primaju visoke doze hemoterapije. Ova vrsta lečenja se zove „kondiciona priprema”.
Neželjena dejstva
Nakon presađivanja kostne srži, povećan je rizik od infekcije, krvarenja ili drugih neželjenih dejstava izazvanih velikim dozama hemioterapije. Može doći i do bolesti kalem-protiv-domaćina (Graft-Versus-Host Disease – GVHD), gde ćelije presađene kostne srži napadaju tkivo pacijenta (najčešće jetru, kožu i digestivni trakt). GVHD može da se javi u blagom ali i u vrlo ozbiljnom obliku u bilo koje vreme nakon transplantacije, čak i nakon nekoliko godina. Zato se daju lekovi koji umanjuju rizik od dobijanja ove bolesti.
