Non-hočkinski limfom -

NON-HOČKINSKI LIMFOM (NHL)

ŠTA JE NHL?

Da bi se razumeo pojam limfoma potrebno je znati nešto o normalnim ćelijama i o tome šta se dešava kada one postanu maligne.

Organizam se sastoji od velikog broja različitih tipova ćelija. U normalnim uslovima, ćelije rastu i potom se dele, da bi stvorile više ćelija samo onda kada je to organizmu potrebno. Taj proces pomaže organizmu da ostane zdrav. Kada ćelija postane maligna, ona dobija osobinu da se neograničeno deli i raste, iako to organizmu nije potrebno, stvarajući masu novog tkiva. Ta masa se zove izraslina ili tumor. Tumori mogu da budu benigni (nekancerogeni, dobroćudni) ili maligni (kancerogeni, zloćudni).

Limfom je maligna bolest limfocita koji počinju da se dele se i rastu bez ikakvog reda i kontrole, a može da bude poremećen i normalan proces odumiranja ostarelih ćelija. Ovi nenormalni lifociti se često skupljaju u limfnim čvorovima koji zbog toga postaju uvećani.

S obzirom da limfociti kruže po celom organizmu, limfom može da se pojavi u jednom limfnom čvoru, grupi limfnih čvorova ili u nekom drugom organu. Takođe, može da zahvati jetru, kostnu srž i slezinu.

Postoji veliki broj limfoma koji su podeljeni u dva osnovna tipa: Hočkinske i nehočkinske limfome.

Nehočkinski limfomi čine 4/5 svih limfoma. NHL se sastoje od preko 60 podtipova, po najnovijoj klasifikaciji WHO-a, koji se grubo dele na:

Indolentne limfome (sporo rastući), takođe poznati i kao limfomi niskog stepena maligniteta jer imaju tendenciju da rastu sporije i da u početnim fazama stvaraju manje simptoma.
Agresivni limfomi (brzorastući), poznati i kao limfomi srednjeg i visokog stepena maligniteta, imaju tendenciju da brzo rastu i šire se uzrokujući ozbiljne simptome.

TIPOVI AGRESIVNOG NHL-A

Difuzni B krupnoćelijski limfom

To je visoko agresivan limfom koji se u Srbiji pojavljuje u preko 30% svih oboleih NHL-a. Na njega otpoda 35-40% svih limfoma. Češće se javlja kod muškaraca nego kod žena, a najčešće se javlja nakon 60. godine života. Može se pojaviti na svim regijama čovekovog organizma i to: limfnim čvorovima, želucu, kostima, mozgu….

DLBCL podeljen je u dve podgrupe. Prvu podgrupu čine GCB-nalik (eng. germinal center B-like), a drugu ABC-nalik (eng. activated B cell-like). GCB-nalik DLBCL sačinjava oko 45–50% slučajeva.

DLBCL – Aktiviranih B ćelija-nalikujući (ABC)
DLBCL – Germinativno centarski B ćelijski nalikujući (GCB).Bolesnici s GCB podtipom imaju bolju prognozu od onih s ABC.

Podtipovi DLBCL-a

DLBCL bogat T ćelijama/histiocitima (T-cell/h rich large B-cell lymphoma). U WHO 2008 klasifikaciji T cell/h rich DLBCL je izdvojen kao poseban podtip. DLBCL, morfološki karakterisan obiljem reaktivnih T ćelija i histiocita među kojima se umeće relativno mali broj krupnih limfomskih B ćelija. Čini < 10% svih varijanti DLBCL.
Primarni difuzni B krupnoćelijski limfom CNS-a (CNS DLBCL) Primarni CNS DLBCL uključuje: primarne intracerebralne i intraokularne limfome. Iz ove klasifikacije treba isključiti primarne limfome moždanih ovojnica (limfomi dure), intravaskularne DLBCL koji se primarno javljaju u CNS-u, sistemski diseminovane limfome koji pored ostalih organa zahvataju i CNS, limfome povezane sa imunodeficijencijom koji često zahvataju CNS i relapse DLBCL koji sekundarno, kasnije u evoluciji bolesti zahvataju CNS. CNS DLBCL čine < 1% svih NHL. Javljaju se oko 60. godine , sa blagom predominacijom muškog pola.Vrlo su agresivni.
Primarni kutani DLBCL, tip noge (primary cutaneous DLBCL, leg type-PCLBCL, LT)– Primarni kutani DLBCL, tip noge je agresivna i retka neoplazma krupnih B ćelija prepoznata kao zaseban entitet u WHO klasifikaciji. Ovaj redak entitet čini 4% svih primarnih kutanih limfoma i 20% svih kutanih limfoma B ćelijskog porekla. Tipično se pojavljuje kod starijih oko 70.-te godine. Bolest je višestruko češća u ženskoj populaciji. Uzrok bolesti je nepoznat, ali se povezuje sa infekcijom prouzrokovanom bakterijom Borelia burgdorferi.
Primarni medijastinalni (timični) krupnoćelijski B limfom (Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma-PMLBCL) – PMLBCL izrasta iz medijastinuma i smatra se da je porekla timičnih B ćelija sa jedinstvenim kliničkim, patohistološkim i genetskim karakteristikama. Učestalost ovog podtipa limfoma se kreće oko 2–4% svih NHL i tipično pogađa mlade odrasle u njihovoj trećoj ili četvrtoj dekadi života, češće kod žena.
Intravaskularni krupnoćelijski B ćelijski limfom IVLBCL je redak podtip ekstranodalnog limfoma krupnih B ćelija koji se karakteriše selektivnim ćelijskim rastom u lumenu krvnih sudova, pogotovo kapilara, sa izuzetkom velikih vena i arterija. Obično se dijagnostikuje u visoko diseminovanoj, odnosno uznapredovaloj formi bolesti, u ekstranodalnim organima, uključujući i koštanu srž. Limfni čvorovi su obično pošteđeni.

Ostali tipovi agresivnog NHL

Mantle ćelijski limfom MCL je bolest starije životne dobi, oko dva puta češća kod muškaraca nego kod žena i najčešće se javlja u 60-tim. Na njega otpada oko 6% svih slučajeva NHL. Pri dijagnozi je bolest obično diseminirana u koštanu srž i ekstranodalne organe, neretko gastrointestinalni trakt. Odgovor na konvencionalnu hemoterapiju je lošiji nego u B-LCL, a bolest, poput indolentnih limfoma, ima trajnu sklonost relapsima. Petogodišnje preživljavanje je oko 40%
Primarni limfomi centralnog nervnog sistema predstavljaju najčešće malignitete kod pacijentata sa stečenim ili kongenitalnim imunodeficijencijama. Ovi tumori pokazuju infiltrativan rast u moždani parenhim i tendenciju perifernog širenja kroz belu masu. Više od 98% primarnih limfoma centralnog nervnog sistema su maligni Non Hodgkin limfomi B tipa. Primarni limfomi centralnog nervnog sistema mogu biti zamenjeni sa brojnim tumorima mozga ali i netumorskim stanjima i precizna dijagnoza je veoma važna.
Burkitt limfom je vrlo agresivan tip limfoma. Premda se Burkittov limfom može razviti u svakoj dobi, najčešći je kod dece i mladih odraslih, naročito muškaraca. Može se razviti u ljudi koji imaju HIV virus. Bez lečenja, Burkittov limfom naglo napreduje i brzo dovodi do smrti. Međutim, uz pomoć savremenih terapijskih opcija, uspešno se leči.
T periferni limfom nespecifični (PTCL-NOS) – U ovu grupu spadaju svi PTCL koji ne ispunjavaju kriterijume za uključivanje u druge tipove. Na PTCL-NOS otpada oko 6% svih NHL. Mogu se javiti u bilo kojoj životnoj dobi, mada češće kod starijih pacijenata i češće kod muškaraca. Pri dijagnozi je bolest obično diseminirana. Kod mladih bolesnika refraktornih na prvu liniju terapije ili u relapsu, treba razmišljati o alogenoj transplantaciji.
Anaplastični krupnoćelijski limfom (ALCL) je T ćelijski CD30+ tumor građen od velikih ćelija s obilnom citoplazmom i nepravilnim, često potkovastim jezgrima. U tumoru se neretko nalaze ćelije koje liče Reed-Sternbergovim ili Hodgkinovim pa ga je morfološki moguće zameniti s Hodgkinovim limfomom. ALK+ ALCL je tumor mlađe životne dobi, javlja se i kod dece. Pri dijagnozi je obično proširen. Dobro odgovara na standardnu hemoterapiju (tj. CHOP), no često dolazi do relapsa. Međutim, i nakon toga ostaje hemosenzitivan, tako da se bolesnici uglavnom uspevaju izlečiti intenzivnom 2. linijom hemoterapije i ATKSom. Zbog toga je ovo T limfom s najboljom prognozom. Petogodišnje preživljavanje odraslih bolesnika je oko 70%, a kasni relapsi su retki. Obično se javlja u petoj i šestoj deceniji života. Slabije odgovara na lečenje od ALK+ pa se obično leči kao i PTCL-NOS. Petogodišnje preživljavanje je nešto bolje, 40-50%.
Angioimunoblastični limfom T ćelija (AIL) – Javlja se uglavnom kod starije populacije, iznad 60 i nešto češće kod muškaraca. Mogu se naći ćelije nalik na Reed-Sternbergove. Na angioimunoblastični T limfom otpada oko 1% svih NHL. Bolest je pri dijagnozi obično diseminirana (raširena po čitavom organizmu), s izraženim simptomima, bolesnici su imunodeficijentni i generalno se osećaju loše, što otežava terapiju. Tok bolesti je agresivan.
Enteropatski T limfom (EATL)- Postoje dva tipa: klasični EATL i monomorfni EATL. Obično nastaje u crevima, a češće se javlja u bolesnika sa celijakijom. Pacijenti obično imaju abdominalne tegobe, neretko perforaciju. Zbog enteropatije javlja se malapsorpcija (loša apsorpcija hrane u tankom crevu). Bolest je agresivnog toka, slabo reaguje na standardno lečenje, a čini se bolje reaguje na agresivnu hemoterapiju.
Ekstranodalni NK/T ćelijski limfom, nazalni tip– Radi se o primarnom ekstranodalnom tumoru medijane linije, najčešće nosne šupljine. Bolest je češća u Aziji i Latinskoj Americi. Bolesnici obično imaju izražene simptome, kao što su zapušen nos, krvarenje iz nosa, suzne oči, probleme prilikom gutanja i probleme sa zubima,… Bolest je agresivnog toka, slabo reaguju na uobičajeno lečenje. Prognoza je bila vrlo loša, ali u zadnje vreme se pojavljuju izveštaji o uspešnom lečenju protokolima

TIPOVI INDOLENTNOG NHL-a

Limfomi niskog stepena maligniteta (indolentni limfomi) su zastupljeniji kod starijih generacija i vrlo retko se javljaju kod dece i mlađih odraslih pacijenata. Postoji više tipova/podtipova indolentnih NHL, uključujući:

Folikularni limfom – uobičajeni simptomi folikularnog limfoma su bezbolno uvećavanje limfnih čvorova, povišena telesna temperature bez vidljivog uzroka, pojačano noćno znojenje, umor, infekcije i krvarenje. Nekada na dijagnozi ne postoje nabrojani simptomi već samo postoje nalazi laboratorijskih testova i raznih snimanja: broj crvenih krvnih ćelija, belih krvnih ćelija i krvnih pločica može biti manji nego normalno i bele krvne ćelije mogu izgledati veće. Dijagnoza se potvrdjuje jedino biopsijom limfnog čvora (uzrokom dela tkiva koji se analizira u laboratoriji). Lečenje u skladu sa proširenošću bolesti. Često praćenje pacijenta kroz režim „watch and wait“ je moguće umesto aktivnog lečenja, o u svim drugim slučajevima, lečenje hemoterapijom i rutiksimabom se preporučuje. Kod viših stadijuma III i IV „indukciono“ lečenje ima za cilj da smanji veličunu tumora a zatim sledi „konsolidaciona“ terapija za povećenje mogućnosti izlečenja. Relaps bolesti podrazumeva da nakon početne eliminacije ili kontrole tumora bolest postaje ponovno aktivna. Zavisno od vremena koje je prošlo izmedju završetka lečenja i relapsa i od vrste prethodno primenejneog lečenja postoje razne opcije ponovnog lečenja. One uključuju hemoterapiju, rituksimab, radioimunoterapiju i transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze.
Waldenström’s macroglobulinaemia (WM) je vrlo retka bolest koja čini 1% – 2% svih hematoloških neoplazmi. U Evropi incidence WM je 7.3 u million među muškom populacijom i 4.2 među ženskom populacijom. WM je bolest starije životne dobi, najčešće se javlje između 63 i 68 godine života. U zavisnosti od raširenosti bolesti, terapije mogu biti: “watch and wait”, koja je standard kod asimptomatičnih pacijenata, kao prva linija terapije mogu se koristiti protokoli FCR (fludarabine, cyclophosphamide, rituximab), CHOP-R (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, prednisone, rituximab) i DCR (dexamethasone, cyclophosphamide and rituximab).
Limfom marginalne zone – Ova vrsta limfoma se može podeliti na najmanje tri entiteta: ekstranodalni MALT, nodalni MALT i splenički MALT. Pri dijagnozi su obično lokalizovani, retko dolazi do širenja. Najčešći su želudačni MALT limfomi koji nastaju usled dugotrajne infekcije H. pylori. Bolest, ako nije proširena izvan želuca, većinom regredira i bez citostatskog lečenja. Jedna od češćih lokalizacija ovog tumora su i adneksa oka. Imaju dobru prognozu, petogodišnje preživljavanje je oko 85%. Nodalni MZL, koji nastaju u limfnim čvorovima, se morfološki i imunološki ne razlikuju od ekstranodalnih. Splenički MZL je primarni limfom slezine.
Mycosis fungoides (MF) je najčešći kožni limfom. Javlja se pretežno kod sredovečnih osoba, ali se viđa i u periodu adolescencije. Najznačajniji klinički simptom je svrab, koji može da prethodi 10 i više godina pojavi klinički manifestnog limfoma i prati sve stadijume bolesti. Javlja se kod 2-4 osobe na milion stanovnika.

SIMPTOMI I DIJAGNOZA

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Najčešći simptom NHL je bezbolni otok limfnih čvorova na vratu, ispod pazuha ili u preponama. Ostali simptomi mogu biti sledeći:

povišena telesna temperatura, posebno u večernjim satima
intenzivno noćno znojenje
konstantan umor
neobjašnjivi gubitak težine
svrab
crvenilo
kašalj

Ukoliko se limfom nalazi van limfnog čvora, npr. u stomaku, mogu se javiti stomačni bol, dijareja ili zatvor. Ovi simptomi nisu sigurni znaci NHL-a. Oni mogu da budu izazvani drugim, manje opasnim uzrocima, kao što su grip ili neka druga infekcija. Samo lekar može da postavi dijagnozu. Kada su prisutni simptomi, važno je posetiti lekara kako bi se pravovremeno postavila dijagnoza i ukoliko je potrebno započela adekvatna terapija.

Ne postoji simptom ili grupa simptoma koji zasigurno potvrđuju prisustvo NHL. Drugim rečima svi simptomi koji nastaju zbog NHL mogu biti uzrokovani i drugim stanjima. Zbog ovoga je važno da se urade početna ispitivanja kako bi se postavila prava dijagnoza NHL. Ako se sumnja na NHL, lekar postavlja pitanja o razvoju simptoma i vrši pregled kako bi se utvrdilo postojanje uvećanih limfnih čvorova na vratu, pod pazuhom ili u preponama.

Potrebno je da se uradi krvna slika kao i dodatna „snimanja“ u cilju procene raširenosti bolesti:

Rendgenski snimak: Snimci pojedinih unutrašnjih delova organizma napravljeni na „klasičnom“ rendgenu.
Kompjuterizovana tomografija (CT, odnosno „skener“): Serija detaljnih snimaka uz pomoć kompjutera povezanog na rendgenski aparat.
Magnetna rezonanca (MR): Detaljni snimak unutrašnjih delova organizma napravljen uz pomoć jakog magneta povezanog na kompjuter.
Limfografija: Slike limfnog sistema napravljene pomoću rendgenskih zraka nakon ubrizgavanja kontrasta pomoću koga se bolje prikazuju limfni čvorovi i sudovi.

Biopsija je potrebna da bi se postavila konačna dijagnoza. Hirurg uzima uzorak tkiva kako bi ga patolog ispitao pod mikroskopom i proverio da li postoje maligne ćelije. Biopsija se obično uzima iz limfnog čvora, mada se uzorak može uzeti i iz ostalih tkiva.

ODREĐIVANJE STADIJUMA

Kada je limfom dijagnostikovan, lekar mora da odredi stadijum bolesti, odnosno koliko se bolest proširila.

Da bi odredio stadijum bolesti, lekar ispituje sledeće:

Broj i mesto obolelih limfnih čvorova
Da li je oboleli limfni čvor iznad, ispod ili sa obe strane dijafragme
Da li je bolest zahvatila kostnu srž, slezinu ili organe van limfnog sistema, na primer jetru.

U upotrebi je Ann Arbor sistem za određivanje stadijuma bolesti.

Stadijum I -Bolest je zahvatila jedan limfni region

Stadijum II – Bolest je zahvatila dve ili više limfne regije sa iste strane dijafragme

Stadijum III – Bolest je zahvatila dve ili više limfne regije sa obe strane dijafragme

Stadijum IV – Bolest je zahvatila kostnu srž, slezinu ili organe van limfnog sistema

Dodatne analize i snimanja

Lekar može poslati bolesnika da odradi neka detaljnija snimanja radi boljeg uvida u to koliko se bolest raširila. Postoje različite tehnologije, pomoću kojih dobijamo detaljne snimke ljudskog organizma. Neke od njih su opisane u daljem tekstu.

CT (kompjuterizovana tomografija) je metoda ispitivanja, koja se zasniva na nekim starim metodama (upotreba X zraka, tehnika tomografskog snimanja) i novim dostignućima (upotreba računara). Film je zamenjen sistemom detektora koji sa velikom preciznošću pretvaraju X-zrake u svetlosne ili električne impulse koji se prenose i arhiviraju u kompjuter.

Skener je aparat u obliku velike kutije sa kružnim otvorom, kraćim tunelom, u centru. Pacijent leži na uskom stolu koji se kreće kroz ovaj otvor i za to vreme se izlaže dejstvu rentgen zračenja. Oko pacijenta se rotira rentgen cev i elektronski rentgen detektor, koji se nalaze suprotno jedan od drugog, u prstenu koji se zove pokretni deo skenera. Aparat pomoću X-zraka pravi slike slojeva pojedinih organa. Samo par sekundi je dovoljno za dobijanje nekoliko preseka,a slika koja se dobija je jasnija od bilo kog drugog načina snimanja.Gusta, čvrsta tkiva, kao što su kosti,pokazuju se svetlim(belim) nijansama, manje gusta u nijansama sivih boja, a prazan prostor je crne boje.

MR – Magnetna rezonanca daje detaljan, 3-D snimak unutrašnjih delova organizma uz pomoć jakog magneta koji je povezan na kompjuter. Zbog toga što aparat sadrži magnete, pacijent mora skinuti sav nakit, pirsing, ukoliko ga ima, ne sme koristiti tehniku. Pregled nije bolan, ali je veoma bučan i traje oko jedan sat

PET Skener – Pozitron Emisiona Tomografija daje PET snimak koji prikazuje hemiju organa i tkiva, mereći količinu radioaktivnosti u njima. Pre snimanja pacijent dobija injekciju koja sadrži glukozu (šećer) i vrlo malu količinu radioaktivnog elementa. Obolele ćelije apsorbuju mnogo veću količinu radioaktivnog elementa nego zdrave ćelije, pa se na snimku vide kao gušća oblast ili „vruće tačke“.

Biopsija kostne srži je uzimanje uzorka kostne srži iz kuka specijalnim postupkom uz odgovarajuću lokalnu anesteziju. Patolog ispituje uzorak pod mikroskopom da bi proverio da li postoje maligne ćelije. Uzorak se najčešće uzima iz karlične kosti. Biopsija kostne srži je za lekare od izuzetne važnosti da znaju da li je NHL zahvatio kostnu srž, kako bi mogli da prepišu odgovarajuću terapiju.

LEČENJE NHL-A

1. HEMIOTERAPIJA

Hemioterapijski lekovi (citostatici), ubijaju maligne ćelije tako što sprečavaju da se one dele i rastu. Koja će se hemioterapija primeniti, zavisi od vrste limfoma. Iako se mogu primenjivati i pojedinačno, hemioterapija za NHL se obično sastoji od kombinacije nekoliko lekova. Hemioterapija se takođe često kombinuje i sa ostalim terapijskim modalitetima kao što su monoklonska antitela. Pored toga što deluje na maligne ćelije, hemioterapija deluje i na zdrave ćelije, naročito one koje se brzo dele kao što su crvena i bela krvna zrnca ili ćelije odgovorne za rast kose. Efekat hemioterapije na zdrave ćelije obično nije trajan. Važno je ukloniti maligne ćelije; pa ipak, moramo obezbediti da hemioterapija ne utiče na kostnu srž u dužem vremenskom periodu, jer se u njoj proizvode krvna zrnca.

Hemioterapija se stoga daje u ciklusima; organizmu se daje pauza da bi kostna srž mogla da se oporavi.

Vrste hemioterapije

Već je rečeno da se hemioterapijski lekovi najčešće daju u kombinacijama koje su poznate po inicijalima imena lekova.

Dve najčešće kombinacije su CHOP i CVP. CHOP je skraćenica od: Ciklofosfamid, Hidroksidaunorubicin, Onkovin (zaštićeno ime za vinkristin) i Prednizon, a CVP od: Ciklofosfamid, Vinkristin, Prednizon. Mogu se davati i pojedinačno a jedan od lekova koji se najčešće tako daje je hlorambucil (leukeran).

Način primene

Neki citostatici se uzimaju kao tablete dok se drugi daju direktno u krv (intravenski). Lek se može dati intravenski bilo kroz iglu ili kateter ubačen direktno u venu na ruci ili pod kožu gornjeg dela grudnog koša. Centralna linija je trajniji kateter koja se najčešće ubacuje u jednu od vena na vrhu grudnog koša. Prednost centralne linije je što igla ostaje u veni sve vreme trajanja terapije, a može se koristiti i za uzimanje uzoraka krvi.

Terapija se obično daje u ciklusima, koji su najčešće tronedeljni. Terapija uglavnom traje nekoliko meseci ali to zavisi od brojnih faktora i različito je kod svakog pacijenta. Hemioterapija je sistemsko lečenje jer lekovi ulaze u krvotok i tako prolaze kroz ceo organizam. U zavisnosti od vrste hemioterapijskog protokola koji se daje, opšteg zdravstvenog stanja bolesnika i potencijalne pojave neželjenih dejstava odlučuje se o tome da li se terapija primenjuje tokom višednevnog boravka na klinici ili u „dnevnoj bolnici“ (nakon primene hemioterapije bolesnik ide kući uz kontrole po dogovoru).

Neželjena dejstva

Neželjena dejstva hemioterapije zavise pre svega od vrste lekova i doza leka koji se prima. Kao i kod drugih tipova lečenja, neželjena dejstva mogu da se razlikuju od jedne do druge osobe.

Lekovi u terapiji limfoma obično napadaju ćelije koje se brzo dele. Osim malignih ćelija to uključuje i leukocite tj. ćelije koje se bore protiv infekcija, trombocite, ćelije koje pomažu u zgrušavanju krvi ili crvena krvna zrnca, ćelije koji učestvuju u prenošenju kiseonika ka svim delovima organizma. Krvna slika se prati tokom hemioterapije i ako je potrebno lekar može da odluči da odloži terapiju da bi se popravila krvna slika.

Ćelije u korenu dlake takođe se dele veoma brzo; zbog toga hemioterapija može da dovede do gubitka dlaka. Česta su i druga neželjena dejstva kao što je gubitak apetita, mučnina, povraćanje, vrtoglavica ili bol u ustima i grlu. Takođe, može doći do tamnije prebojenosti kože ili noktiju.

Najčešće, neželjena dejstva postepeno nestaju tokom perioda oporavka između terapija ili kada se terapija završi. Pa ipak, neki lekovi u terapiji limfoma mogu da povećaju i rizik od razvijanja drugog karcinoma tokom života.

Kod nekih muškaraca i žena hemioterapija može da izazove gubitak plodnosti (reproduktivna sposobnost). Gubitak plodnosti može biti prolaznog ili trajnog karaktera, u zavisnosti od korišćenih lekova i godišta pacijenta. Kod muškaraca moguće je uzimanje sperme pre početka terapije. Menstrualni ciklusi žene mogu da izostanu i mogu se javiti valunzi (iznenadni osećaj toplote) i vaginalna suvoća. Kod mlađih žena menstrualni ciklusi će se verovatno vratiti.

2. TERAPIJA ZRAČENJEM

Terapija zračenjem (takođe poznata kao radioterapija) je korišćenje zraka visoke energije koji ubijaju maligne ćelije. Terapija zračenjem može da se primenjuje samostalno ili u kombinaciji sa hemioterapijom. Terapija zračenjem je lokalna terapija, ona napada maligne ćelije samo u delu koji se tretira. Nakon obavljene terapije u organizmu nema radioaktivnosti. Nekada se hemioterapija i/ili terapija zračenjem sprovode da bi se uklonile neotkrivene maligne ćelije koje mogu biti prisutne u centralnom nervnom sistemu (CNS). Tokom te terapije koja se zove profilaksa, lekar ubrizgava lek direktno u cerebrospinalnu tečnost.

Neželjena dejstva

Neželjena dejstva zračenja zavise od terapijske doze i dela tela koji se tretira.Tokom terapije zračenjem osobe će se verovatno osećati izuzetno umornim,naročito tokom poslednjih nedelja terapije. Važan je odmor, ali lekari obično savetuju očuvanje aktivnosti. Česta pojava je gubitak dlake na tretiranom delu, kao i crvenilo, suvoća ili svrab kože. Može doći i do trajnog tamnjenja kože na tretiranom delu. Kada se tretira vrat posledice mogu da budu osećaj suvog grla ili poteškoće pri gutanju. Moguće je i peckanje ili utrnulost u rukama, nogama ili u donjem predelu kičme. Terapija zračenjem abdomena može da izazove mučninu, povraćanje, proliv ili probleme pri mokrenju. Promene u ishrani, kao i lekovi mogu da umanje te tegobe.

Terapija zračenjem, takođe, može da izazove smanjenje broja belih krvnih zrnaca, ćelija koje štite organizam od infekcija. Ako se to dogodi, potrebno je da pacijent vodi računa da izbegava moguće izvore infekcija. Lekar nadgleda krvnu sliku pacijenta tokom terapije zračenjem. U nekim slučajevima terapija se mora odložiti da bi se popravila krvna slika.

Iako neželjena dejstva terapije zračenjem mogu biti teška, ona se obično mogu lečiti i kontolisati. U mnogim slučajevima korisno je znati da neželjena dejstva nisu trajna. Ipak, potrebno je razgovarati sa lekarom o dugotrajnim posledicama zračenja na plodnost i o povećanom riziku od dobijanja drugog karcinoma nakon završetka lečenja.

3. MONOKLONSKA ANTITELA

Monoklonska antitela su relativno nova klasa lekova, čiji je razvoj doveo do jednog od najvećih napredaka u terapiji NHL poslednjih godina. Monoklonsko antitelo za terapiju NHL je rituksimab. Rituksimab je efikasan u terapiji nekih od najčešćih oblika NHL. Obično se daje u kombinaciji sa hemioterapijom, mada se u određenim okolnostima može dati i sam.

Rituksimab povećava efikasnost režima sa kojima se kombinuje. Kod indolentnih limfoma produžava trajanje remisije i preživljavanja. Kod agresivnih limfoma je pokazano da dodatak rituksimaba hemioterapiji povećava šanse pacijenta za izlečenje i produžava život u odnosu na primenu same hemioterapije.

Mehanizam dejstva

Za razliku od hemioterapije i radioterapije, koje deluju manje specifično, cilj terapije monoklonskim antitelima je da unište ciljano samo ćelije NHL a da ostale zdrave ćelije ostanu pošteđene. Sve ćelije imaju na svojoj površini proteine koji su poznati kao antigeni. Monoklonsko antitelo je supstanca proizvedena u laboratoriji koja prepoznaje i vezuje se za specifične ciljeve (kao što su proteini) na površini maligne ćelije. Svako monoklonsko antitelo prepoznaje samo jedan ciljni protein ili antigen. Pošto se veže za ciljano mesto, monoklonsko antitelo može da uništi malignu ćeliju i/ili da stimuliše imuni sistem organizma da napadne cilj a takođe može i da učini malignu ćeliju osetljivijom na hemioterapiju.

Na primer, rituksimab je monoklonsko antitelo koje se koristi u terapiji NHL i koje prepoznaje CD20 molekul. CD20 molekul se nalazi na površini malignih B limfocita koji se nalaze u nekim od najčešćih tipova NHL. CD20 se takođe nalazi na površini nekih normalnih B limfocita. Nasuprot tome, matične ćelije (ćelije u kostnoj srži iz kojih nastaju normalni B limfociti) nemaju na svojoj površini CD20 antigen. Iz tog razloga, smanjenje broja normalnih B limfocita koje se može javiti u toku terapije monoklonskim antitelom je prolaznog karatktera i ne dovodi do pojave neželjenih dejstava. Naime, normalni B limfociti se regenerišu iz matičnih ćelija kostne srži.

Neželjena dejstva

Pošto monoklonska antitela deluju ciljano, zdrave ćelije su pošteđene tako da nema tipičnih neželjenih dejstava koja su vezana za primenu hemioterapije kao što su opadanje kose, mučnina i povraćanje. Najčešća neželjena dejstva su vezana za primenu same infuzije i to mogu biti simptomi slični gripu: drhtavica, jeza, bolovi u mišićima, zamor. Obično se javljaju 30 minuta do 2 sata po početku primene infuzije i završavaju se pre kraja davanja infuzije. Sa svakom sledećom infuzijom njihov intenzitet opada. Ona obično prolaze odmah pošto je terapija data i vrlo se retko dešava da neželjena dejstva traju duže od nekoliko minuta ili sati.

Ponekad pacijenti imaju nagli osećaj topline u licu ali to obično traje vrlo kratko. Rituksimab može retko izazvati ozbiljniju reakciju koja uključuje svrab, naglu pojavu osipa, kašalj, nedostatak daha, osećaj natečenosti grla i jezika, otoke. Veće alergijske reakcije na rituksimab su retke i pacijenti se prate tokom primene terapije na pojavu ovih simptoma. Vrlo često je samo potrebno smanjiti brzinu infuzije ili je zaustaviti na kratko ukoliko se ovakva reakcija javi. Obično se daju antihistaminici, da bi se izbegli ili ublažili ovi potencijalni problemi.

Važno je reći da davanje rituksimaba u kombinaciji sa hemioterapijom ne dovodi do povećanja toksičnosti hemioterapije.

4. TRANSPLANTACIJA KOSTNE SRŽI

Transplantacija kostne srži (BMT) može takođe da bude opcija u lečenju, naročito u slučaju relapsa NHL (ponovna pojava NHL). Poreklo zdrave kostne srži može biti ili od davaoca (alogeno presađivanje) ili od samog pacijenta koji se leči, kome je srž uzeta, sačuvana, a zatim ponovo data nakon lečenja velikim dozama lekova (autologa transplantacija). Sve dok presađena kostna srž ne počne da proizvodi dovoljno belih krvnih zrnaca pacijenti moraju brižljivo da se čuvaju od infekcija. To podrazumeva boravak u bolnici tokom nekoliko nedelja.

Alogeno presađivanje matičnih ćelija može biti još jedna opcija u lečenju NHL-a. Ovakva vrsta presađivanja uključuje korišćenje matičnih ćelija davaoca. Donirane matične ćelije mogu biti od srodnih ili nesrodnih davalaca.

Izraz „podudarni”(kompatibilni) nesrodni davalac se nekada koristi za opisivanje davaoca koji nije krvni srodnik. Podudarni nesrodni davaoci mogu se naći pretraživajem registara dobrovoljnih davalaca kako bi se pronašle osobe sa istim ili vrlo sličnim vrstama tkiva kao oboleli. Lekari koji vrše presađivanje treba da obave niz testiranja a podudarnost se određuje na osnovu laboratorijskih testova kojima se utvrđuju vrste tkiva davaoca i primaoca.

Kada je presađivanje uspešno matične ćelije mogu povratiti normalnu funkciju koštane srži. Imuni i krvni sistem su usko povezani i ne mogu se razdvojiti. Zbog toga, alogeno presađivanje ne znači samo prenošenje krvnog, već i imunog sistema sa davaoca na primaoca.

Pre standardnog alogenog presađivanja pacijenti primaju visoke doze hemoterapije. Ova vrsta lečenja se zove „kondiciona priprema”.

Neželjena dejstva

Nakon presađivanja kostne srži, povećan je rizik od infekcije, krvarenja ili drugih neželjenih dejstava izazvanih velikim dozama hemioterapije. Može doći i do bolesti kalem-protiv-domaćina (Graft-Versus-Host Disease – GVHD), gde ćelije presađene kostne srži napadaju tkivo pacijenta (najčešće jetru, kožu i digestivni trakt). GVHD može da se javi u blagom ali i u vrlo ozbiljnom obliku u bilo koje vreme nakon transplantacije, čak i nakon nekoliko godina. Zato se daju lekovi koji umanjuju rizik od dobijanja ove bolesti.